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天坛周记·第138期 | 右颈内动脉颅内段闭塞介入治疗1例

2019-07-29 点击:1586

  

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  第138期

  

  作者|郭庚*,吴勇强*,马宁

  单位|首都医科大学附属北京天坛医院

  *山西医科大学第一医院神经外科

  本

  周我们汇报一例右颈内动脉颅内段闭塞介入治疗过程,具体如下。

  

  病例详情

  患者,男性,64岁,主因“左侧肢体麻木无力半月”于2019年6月22日入院。

  头颅核磁DWI(2019-06-22):右顶叶脑梗死(图1 A,B)。

  头颈部CTA(2019-06-28):右颈内动脉颅内段闭塞;右大脑中动脉、大脑前动脉经前交通动脉代偿显影;双椎动脉V4段多发狭窄(图1C)。

  

  图1

  头颅CTP(2019-07-03):右顶叶低灌注(图2)。

  

  图2

  全脑DSA(2019-07-05):右颈内动脉于发出脉络膜前动脉以远闭塞,右大脑前动脉、大脑中动脉经前交通动脉代偿显影(图3)。

  

  图3

  既往:高血压病、2型糖尿病。

  查体:左侧肢体肌力IV级。

  血栓弹力图:AA 75% ADP 59%。

  入院后予以双联抗血小板(拜阿司匹林 100mg 1/日+氯吡格雷75mg 1/日)、降脂(阿托伐他汀钙片 40mg 1/日)治疗。

  诊断

  症状性右颈内动脉颅内段闭塞

  术前讨论

  ●1.术前讨论:患者半月前出现左侧肢体麻木无力,头颅核磁示右顶叶脑梗死,结合CTP示右顶叶低灌注表现,考虑右侧颈内动脉脉络膜前动脉以远闭塞为本次发病责任血管,有血管内介入治疗指征。

  ●2.治疗策略:经评估闭塞段较短,如通过病变,先行球囊预扩张,再放置自膨支架。

  ●3.相关风险:脉络膜前动脉闭塞、斑块脱落、梗塞、夹层、出血及急性亚急性支架内血栓风险。

  治疗过程简述

  全麻下右侧股动脉穿刺置入6F血管鞘,将6F导引导管送至右侧颈内动脉C1段远端,造影提示:右颈内动脉自脉络膜前动脉以远闭塞。路图下,将Synchro微导丝(0.014'' 300cm)与SL-10微导管同轴,成功通过闭塞段,送至大脑中动脉M1段(图4 A,B),跟进微导管后撤出微导丝,经微导管造影证实位于真腔(图4C)。

  将微导丝送入右侧大脑中动脉M2段,顺微导丝送入Gateway(2.0mm×9mm)球囊由远及近扩张闭塞段(图4D)。

  

  图4

  造影可见闭塞再通,但管腔重度狭窄,更换Gateway(2.5mm×9mm)再次进行预扩(图5 A,B),造影显示狭窄改善,但颈内动脉末端出现夹层(图5C)。交换XT-27微导管,经微导管送入Neuroform EZ(3.0mm×20mm)自膨支架,释放后完全覆盖夹层及闭塞段,残余狭窄约10%(图5D)。观察10分钟后造影无改变,结束手术。

  

  图5

  术后立即复查头CT未见出血。

  讨论

  患者闭塞段较短,闭塞远端存在正常血管床,约3周前出现右侧顶叶梗塞,考虑闭塞时间不长,术前评估开通几率较高。术中成功通过闭塞段,但球扩后出现夹层,为血管内介入再通可能出现的风险。使用支架完全覆盖夹层及闭塞段,并且脉络膜前动脉未受影响。术后常规观察10分钟,待血流稳定后再结束手术。

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